Amenorrea ipotalamica, non solo disturbi alimentari.

Tiziana Persico — Fri, 23 Sep 2022 08:34:11 +0000

È il caso di dirlo: VISTO CHE ME L’AVETE CHIESTO IN TANTISSIM*

E ci sta, visto che principalmente mi occupo di disturbi alimentari.
L’amenorrea è forse tra le conseguenze dei disturbi alimentari a destare paura e sconforto. Questo anche perché le conseguenze di un’amenorrea protratta hanno ripercussioni anche sulla fertilità.

C’è una grossa, grossissima falla nel mondo della salute e della riabilitazione dei disturbi alimentari riguardo l’amenorrea, spesso vengono utilizzati metodi per il ripristino del ciclo mestruale che sono in contrasto con la letteratura, con le evidenze scientifiche e con le indicazioni dell’ Endocrine Society. Il perché non è dato saperlo.
Poca informazione? Poco aggiornamento da parte dei professionisti che dovrebbero occuparsene?

Ai posteri l’ardua sentenza.

MA VEDIAMO CHE COS’È.

QUANDO INVECE NON È FISIOLOGICA?

Parliamo di amenorrea primaria quando vi è un ‘assenza del menarca entro i 16 anni di età , le cui cause possono dipendere da malformazioni all’apparato sessuale, ed in particolare dai caratteri sessuali secondari spesso poco sviluppati.
Parliamo invece di un’amenorrea secondaria, quando c’è l’assenza di mestruazioni dovuta a patologie, la PCOS ad esempio, in altri casi, è dovuta allo stile di vita tra cui comportamento alimentare e sport.

A soffrirne sono ¾ della popolazione, le atlete e le donne che soffrono di disturbi alimentari sono inclini a sviluppare questa condizione che provoca l’interruzione delle mestruazioni.
Si parla, di fatti, di TRIADE DELL’ ATLETA , spesso ballerine, pattinattici, corridori e altri che bruciano più calorie attraverso l’esercizio fisico, di quante ne consumano nella loro dieta.
Nella triade dell’atleta si presentano tre condizioni :

Disturbi dell’alimentazione
Disturbi del ciclo mestruale (oligomenorrea, amenorrea, cicli anovulatori, LPD)
Diminuzione della densità ossea di vario grado (osteopenia, osteoporosi)

L’FHA, ovvero Functional Hypothalamic Amenorrhea, è una forma di anovulazione cronica che non è dovuta a cause organiche identificabili, ma complessivamente, riconosciamo tre principali cause alla base dell’FHA:

Perdita di peso
Esercizio fisico intenso
Stress

Il termine “funzionale” implica che la correzione o il miglioramento dei fattori comportamentali causali ripristinerà la funzione ovarica ovulatoria.

Riflessione!!!!

… che va fatta quando, senza tener conto appunto della letteratura, prescriviamo senza raziocinio pillole ormonali, forse credendo che una mestruazione falsa ci renderà più felici?

Non credo proprio!!!!!!!

Perchè la causa prossima dell’anovulazione è una riduzione funzionale dell’unità GnRH.
Chi è e cosa fa il GnRh?
È l’ormone di rilascio delle Gonadotropine. Chi so ste qui?

Le gonadotropine sono gli ormoni prodotti a livello ipotalamico/ ipofisario come l’FSH, l’LH, la cui produzione viene inibita dalla prolattina.In particolare sono ormoni che stimolano le funzioni gonadiche come la GAMETOGENESI e la produzione di ormoni steroidei sessuali nell’ovaio e nel testicolo. Le principali gonadotropine sono glicoproteine prodotte principalmente dall’adenoipofisi (GONADOTROPINE, PITUITARIE) e dalla placenta (GONADOTROPINA CORIONICA).

Quindi il GnRh permette la produzione di quegli ormoni, che in sintesi, permettono una regolarità del ciclo mestruale.

⇒In particolare in caso di amenorrea, la riduzione del GnRH si manifesta come una ridotta frequenza degli impulsi LH( impulsi che vedete nell’immagine a destra).

La riduzione dell’unità GnRH, determina livelli di LH e FSH insufficienti per mantenere la piena follicologenesi e la funzione ovarica ovulatoria e quindi una regolarità del ciclo mestruale e la mestruazione.

La deprivazione nutrizionale acuta attiva l’asse HPA e riduce questa pulsatilità dell’LH.
Esiste uno stretto legame tra l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e la riduzione della pulsione del GnRH in quelli con FHA, inclusa l’ipercortisolemia sia negli atleti amenorreici che nei non atleti.

Le influenze psicosociali, inclusi fattori di stress imposti dall’esterno e atteggiamenti indipendentemente , attivano l’asse HPA e il sistema nervoso autonomo, determinando una costellazione di alterazioni neuroendocrine, compreso l’ipotiroidismo ipotalamico che conserva e devia il dispendio energetico, la cascata neuromodulatoria che modula la pulsione GnRH.

DIAGNOSI

Per diagnosticare l’amenorrea ipotalammica, bisogna escludere altre condizioni che possono fermare le mestruazioni, compresi i tumori benigni nella ghiandola pituitaria e i disturbi della ghiandola surrenale.

Le linea guida dell’Endocrine Society sottolineano che per diagnosticare e trattare l’AFI l’intervento nutrizionale e cognitivo comportamentale, sia fondamentale.

In particolare per l’amenorrea funzionale ipotalamica, c’è bisogno di fare una “diagnosi di esclusione”, escludendo quindi le altre condizioni che potrebbero aver causata l’amenorrea, come la gravidanza, l’allattamento, tumori benigni o altro.

La stessa Catherine M. Gordon del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center di Cincinnati, Ohio, e presidente della task force che ha creato la linea guida afferma che “questo squilibrio energetico deve essere affrontato per trattare efficacemente l’amenorrea ipotalamica,richiede modifiche comportamentali, indirizzando i pazienti ad un nutrizionista per istruzioni dietetiche specializzate, è forse la parte estremamente importante della loro cura. I cicli mestruali possono spesso essere ripristinati con un maggiore consumo calorico, una migliore alimentazione o una diminuzione dell’attività fisica”.

CAPITO?!?!?!!?!?!?

È importante riconoscere che farmaci come antipsicotici (tipici e atipici), alcuni antidepressivi, agenti contraccettivi e oppioidi comunemente alterano le mestruazioni e non dobbiamo confondere la conseguente amenorrea o le mestruazioni irregolari con FHA.

Inoltre, l’amenorrea funzionale ipotalamica dovrebbe essere diagnosticata nelle adolescenti e nelle donne che hanno intervalli di cicli mestruali che eccedono i 45 giorni in modo persistente e/o quelle che hanno l’amenorrea per 3 o più cicli.

È necessario quindi che si eseguano un esame fisico e ginecologico, esami bioumorali di routine e ormonali (TSH, FT4, prolattina, LH, FSH, estradiolo e ormone antimulleriano) ed elettroliti, che fanno parte del processo di screening raccomandato.

Le pazienti con amenorrea ipotalamica se presentano una frequenza cardiaca anormalmente lenta, una pressione sanguigna bassa o uno squilibrio elettrolitico, devono essere valutati per il trattamento ospedaliero se hanno un attento monitoraggio è necessario in questi casi perché c’è un alto tasso di mortalità associato all’amenorrea ipotalammica nel contesto dei disturbi alimentari, in particolare l’anoressia nervosa.

MA VENIAMO A NOI.

Abbiamo capito che l’alimentazione è croce e delizia di questa situazione.

Ovvero una condizione di malnutrizione, in cui non vengono non solo rispettati i fabbisogni energetici della persona, ma anche il basso peso corporeo, possono indurre all’amenorrea.

Allo stesso tempo, la rieducazione alimentare deve quindi correggere lo squilibrio energetico per migliorare la funzione dell’asse ipotalamo-pituitario-ovarico (HPO), correggere i deficit nutrizionali, inoltre bisogna ridurre i livelli di attività fisica , permettendo il ripristino di una situazione di normalità, con il ritorno della mestruazione e un regolare ciclo mestruale.

La Endocrine Society ci esorta ripetendoci ancora che NON È consigliabile prescrivere i contraccettivi orali a pazienti con amenorrea ipotalamica, e nemmeno terapia tiroidea esogena con il solo scopo di far ritornare il ciclo mestruale o di migliorare la densità minerale ossea.
L’uso di estradiolo transdermico associato a progestinici ciclici orali può essere prescritto SOLO quando non si ottiene il ritorno delle mestruazioni dopo un intervento nutrizionale, psicologico e di modificazione dell’esercizio.

Ed è quindi fondamentale anche fornire alle adolescenti e le donne con AFI/FHA un supporto psicologico, come la terapia cognitivo comportamentale.
Questo perchè si è visto anche da trial clinici che la CBT migliora l’ipercortisolismo .
Un approccio cognitivo e non farmacologico volto ad rieducare il comportamento alimentare, e a migliorare lo stile di vita, non solo ripristina l’attività ovarica ma ha anche migliorato la funzione neuroendocrina e metabolica nelle donne con FHA.

Fonti:
Hypothalamic Amenorrhea Guideline Resources March 19, 2017
www.endocrine.org
https://academic.oup.com/jcem/article/102/5/1413/3077281
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3672390/

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FHA – Tiziana Persico

Amenorrea ipotalamica, non solo disturbi alimentari.

È il caso di dirlo: VISTO CHE ME L’AVETE CHIESTO IN TANTISSIM*